Quando ritiriamo gli esami del sangue, siamo abituati a cercare gli asterischi.
Un valore è fuori dall’intervallo di riferimento? Merita attenzione.
Non ci sono asterischi? Tendiamo a concludere che vada tutto bene.
Ma assenza di carenza o di patologia e funzionamento ottimale dell’organismo non sono la stessa cosa.
È uno dei concetti fondamentali della prevenzione e della lettura funzionale degli esami.
Il range di laboratorio non è necessariamente il valore ottimale
Gli intervalli riportati sui referti hanno una funzione precisa: permettono di confrontare il risultato ottenuto con intervalli di riferimento o con limiti decisionali definiti per quello specifico esame.
Non sono però necessariamente costruiti per identificare la concentrazione più favorevole al funzionamento delle vie metaboliche o alla prevenzione nel lungo periodo.
Per alcuni parametri la distanza tra questi due concetti è particolarmente evidente.
Possiamo quindi distinguere:
carenza → sufficienza → livello funzionale/preventivo
Sono tre concetti diversi.
La medicina deve giustamente riconoscere una carenza, diagnosticare una patologia e stabilire quando intervenire clinicamente.
Una lettura orientata alla prevenzione aggiunge un’altra domanda:
prima che compaia una carenza conclamata o una patologia, l’organismo dispone delle condizioni nutrizionali e metaboliche più favorevoli per funzionare bene?
Ed è qui che smettiamo di leggere gli esami come una successione di numeri indipendenti.
L’organismo funziona come una rete
Le vitamine agiscono come cofattori o precursori di cofattori in numerosissime reazioni biochimiche. Minerali e oligoelementi partecipano all’attività degli enzimi, alla produzione di energia, alla difesa antiossidante e alla regolazione di molte funzioni cellulari.
Gli acidi grassi costituiscono le membrane cellulari e alcuni sono precursori di mediatori lipidici biologicamente attivi.
Il metabolismo dei carboidrati influenza quello dei grassi. Il fegato interviene nella sintesi e trasformazione degli acidi grassi. La tiroide influenza il metabolismo energetico. L’intestino condiziona digestione e assorbimento dei nutrienti.
Per questo un singolo valore raramente racconta da solo l’intera storia.
La domanda non è soltanto:
“Quanto ne ho nel sangue?”
ma:
“Come stanno funzionando le vie metaboliche nelle quali questo nutriente interviene?”
Vitamina B12: “nel range” non basta
La vitamina B12 è indispensabile per la sintesi del DNA, la formazione delle cellule del sangue, il funzionamento del sistema nervoso e il metabolismo dell’omocisteina.
Eppure il suo dosaggio è uno degli esempi più chiari dei limiti della lettura basata esclusivamente sul range.
Molti laboratori considerano carenti valori inferiori a circa 200–250 pg/mL.
Ma la stessa letteratura scientifica riconosce che la B12 sierica totale ha importanti limiti come unico indicatore dello stato della vitamina.
Esistono infatti quattro marcatori particolarmente utili:
- B12 totale;
- olotranscobalamina, cioè la quota biologicamente disponibile;
- acido metilmalonico (MMA);
- omocisteina.
L’acido metilmalonico aumenta quando viene meno un’adeguata disponibilità funzionale di B12 ed è considerato uno dei marcatori metabolici più sensibili. Anche l’omocisteina tende ad aumentare quando il metabolismo B12-dipendente diventa inefficiente, sebbene sia influenzata anche da folati, B6, funzione renale e altri fattori.
Questo significa che una B12 formalmente normale non garantisce automaticamente una disponibilità cellulare ottimale.
La letteratura descrive infatti anche condizioni di insufficienza funzionale con B12 sierica apparentemente normale. Per questo oggi è sempre più riconosciuta l’utilità di associare al valore sierico i marcatori metabolici quando il quadro lo richiede.
In una lettura funzionale e preventiva considero quindi preferibile una B12 nell’area alta dell’intervallo, utilizzando indicativamente 800 pg/mL o più come obiettivo funzionale, soprattutto quando esistono elementi neurologici, alterazioni dell’omocisteina, problemi di assorbimento o aumentato fabbisogno.
Alcune pubblicazioni e revisioni nell’ambito della nutrizione funzionale e neurologica propongono infatti valori superiori rispetto alle tradizionali soglie utilizzate per diagnosticare la carenza.
Questo non significa che sotto 800 pg/mL esista automaticamente una patologia.
Significa una cosa diversa: la soglia che identifica una carenza conclamata non coincide necessariamente con quella ricercata quando l’obiettivo è ottimizzare la disponibilità metabolica e lavorare in prevenzione.
B12, folati e omocisteina: leggere la via, non il numero
La B12 non va inoltre separata dai folati.
Entrambe partecipano al metabolismo dell’omocisteina e ai processi di metilazione.
Per questo osservare insieme:
B12 + folati + omocisteina
offre molte più informazioni rispetto alla lettura isolata dei tre valori.
L’omocisteina rappresenta infatti un vero e proprio indicatore metabolico: ci permette di osservare indirettamente l’efficienza di vie nelle quali intervengono B12, folati e B6.
A questo si aggiunge la genetica.
Varianti dei geni coinvolti nel metabolismo dei folati, tra cui MTHFR, possono modificare l’efficienza di alcuni passaggi metabolici e rendono ancora più evidente perché la semplice concentrazione sierica di una vitamina non possa essere sempre interpretata isolatamente.
A MTHFR dedicherò un approfondimento specifico.
Vitamina D: 20 ng/mL, 30 ng/mL o 80 ng/mL non significano la stessa cosa
La vitamina D rappresenta probabilmente l’esempio più evidente della differenza tra evitare una carenza e ragionare in termini di prevenzione.
Per anni la discussione si è concentrata soprattutto sulla quantità necessaria per proteggere ossa e metabolismo calcio-fosforo.
Ma la vitamina D interviene anche nella funzione muscolare, immunitaria e nella regolazione dell’espressione di numerosi geni.
Una review pubblicata nel 2024 dedicata specificamente alla fisiologia della vitamina D e alla prevenzione delle malattie conclude che le evidenze disponibili supportano concentrazioni di 25-OH-vitamina D superiori a 40 ng/mL, indicando un intervallo di 40–80 ng/mL come favorevole alla prevenzione e proponendo valori superiori a 50 ng/mL per risultati clinici ottimali.
Esiste inoltre una letteratura precedente che ha studiato concentrazioni comprese nell’area 40–60 ng/mL e superiori in relazione a diversi outcome preventivi, compresa la prevenzione oncologica.
Per questo, nella mia lettura funzionale, considero 60–80 ng/mL un’area particolarmente interessante e tendo a ricercare valori intorno a 80 ng/mL, naturalmente controllando nel tempo il quadro metabolico complessivo.
Questo non significa ignorare il dibattito scientifico.
Le linee guida 2024 dell’Endocrine Society sottolineano infatti che, nella popolazione generale sana, non è stato ancora possibile definire attraverso trial clinici un singolo valore di 25-OH-D capace di garantire universalmente la prevenzione delle malattie.
Le due affermazioni non si annullano.
Dicono piuttosto che esistono livelli differenti di evidenza: da una parte una consistente letteratura fisiologica e osservazionale che sostiene concentrazioni superiori alle semplici soglie di carenza; dall’altra la difficoltà di dimostrare attraverso trial clinici che un unico target sia ottimale per tutta la popolazione.
Ed è esattamente il tipo di distinzione che una lettura preventiva deve conoscere.
Vitamina B6
La vitamina B6 partecipa al metabolismo degli aminoacidi, alla sintesi dei neurotrasmettitori, al metabolismo dell’omocisteina e a numerose reazioni enzimatiche.
È interessante anche nel metabolismo degli acidi grassi essenziali.
Quando, per esempio, osserviamo nella lipidomica:
acido linoleico presente → trasformazione inefficiente → DGLA basso
la disponibilità di B6 diventa uno degli elementi da valutare insieme a:
- zinco;
- magnesio;
- attività delle desaturasi;
- elongasi;
- metabolismo epatico;
- assorbimento intestinale.
Ma questo è un passaggio fondamentale:
DGLA basso non significa automaticamente B6 bassa.
Il pattern indica una via metabolica da approfondire, non una diagnosi.
Magnesio, zinco e selenio
Lo stesso principio vale per i minerali.
Il magnesio partecipa a centinaia di reazioni cellulari ed è fondamentale nel metabolismo energetico.
Lo zinco interviene nell’attività di numerosi enzimi, nella funzione immunitaria, nella sintesi proteica e nei sistemi antiossidanti.
Il selenio è necessario all’attività delle selenoproteine, tra cui enzimi coinvolti nella difesa antiossidante e nel metabolismo degli ormoni tiroidei.
La loro disponibilità influenza quindi intere reti metaboliche.
Questo è il motivo per cui, quando troviamo un’alterazione, non cerchiamo semplicemente “l’integratore corrispondente”.
Cerchiamo di capire quale processo biologico sta mostrando una difficoltà.
Ferro e ferritina: perché un singolo valore può ingannare
Anche il metabolismo del ferro mostra perfettamente l’importanza della lettura integrata.
La ferritina è utilizzata per valutare le riserve di ferro, ma è anche una proteina di fase acuta e può aumentare in presenza di processi infiammatori.
Per comprendere l’assetto del ferro è quindi molto più utile osservare insieme:
sideremia
ferritina
transferrina
saturazione della transferrina
emocromo.
Cinque dati differenti che descrivono aspetti diversi dello stesso metabolismo.
È questo che significa passare dal valore alla funzione.
E i grassi? Qui entra in gioco la lipidomica
Quando pensiamo agli esami relativi ai grassi, generalmente pensiamo a:
colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi.
Sono parametri importanti, ma la lipidomica di membrana misura qualcosa di completamente diverso.
Analizza la composizione degli acidi grassi presenti nelle membrane cellulari, utilizzando nel test che impiego la membrana del globulo rosso maturo.
La membrana cellulare non è un semplice involucro.
È una struttura biologicamente attiva e la sua composizione lipidica contribuisce a determinarne:
- fluidità;
- permeabilità;
- organizzazione;
- attività recettoriale;
- comunicazione tra cellula e ambiente.
Nel profilo lipidomico vengono analizzati acidi grassi appartenenti alle principali famiglie:
saturi
monoinsaturi
omega-6
omega-3.
Ma anche qui il singolo valore non basta.
La vera domanda della lipidomica: perché?
Supponiamo di trovare un acido grasso alterato.
La lettura più semplice sarebbe:
valore alterato → alimento sbagliato.
Ma il metabolismo è molto più complesso.
La composizione della membrana dipende da:
alimentazione → digestione → assorbimento → sintesi endogena → trasformazione enzimatica → incorporazione nella membrana → utilizzo → ossidazione.
Per questo un valore alterato non significa necessariamente che abbiamo mangiato troppo o troppo poco dell’alimento che lo contiene.
Prendiamo gli omega-6.
L’acido linoleico viene trasformato attraverso desaturazione ed elongazione lungo una via che comprende intermedi come GLA e DGLA e arriva all’acido arachidonico.
Se troviamo DGLA basso, dobbiamo chiederci:
- manca il precursore?
- viene assorbito correttamente?
- la delta-6-desaturasi lavora efficacemente?
- l’elongazione è efficiente?
- sono disponibili i cofattori necessari?
- il DGLA viene rapidamente utilizzato?
- esistono condizioni metaboliche che modificano quella via?
La lipidomica diventa così una mappa metabolica, non una semplice lista di grassi alti e bassi.
Omega-3: non basta dire “mangia più pesce”
Lo stesso vale per EPA e DHA.
Trovarli bassi non significa automaticamente che una persona mangi poco pesce.
Dobbiamo considerare:
introduzione alimentare
digestione dei grassi
assorbimento intestinale
conversione metabolica
incorporazione nelle membrane
utilizzo
stress ossidativo.
È proprio questa distinzione tra ciò che mangiamo e ciò che l’organismo riesce effettivamente a utilizzare a rendere interessante la lipidomica.
Lipidomica ed esami del sangue devono parlarsi
La lipidomica mostra il risultato finale presente nella membrana.
Ma da sola non può sempre spiegare perché quel risultato si sia formato.
Per questo la integro, quando indicato, con altri dati:
funzionalità epatica: AST, ALT, GGT e altri parametri;
metabolismo glucidico: glicemia, insulina, HOMA-IR;
tiroide: TSH, FT3, FT4;
infiammazione: PCR e altri marker pertinenti;
micronutrienti: B6, B12, folati, vitamina D, A ed E, magnesio, zinco, selenio;
metabolismo del ferro: sideremia, ferritina, transferrina;
assetto ormonale, quando necessario.
E soprattutto con l’anamnesi:
alimentazione, digestione, intestino, attività fisica, sonno, stress, farmaci, integratori, età, menopausa e storia clinica.
Perché un dato biologico acquista significato quando riusciamo a inserirlo nella fisiologia della persona.
Dalla lettura dell’esame alla prevenzione
Questo è il punto centrale del mio lavoro.
La lettura funzionale non serve a trasformare ogni valore imperfetto in una malattia.
E non serve a sostituire la diagnosi medica.
Serve a porre domande prima che sia necessariamente presente una patologia conclamata.
Il metodo può essere sintetizzato così:
VALORE
↓
VIA METABOLICA
↓
PATTERN
↓
SISTEMA DA APPROFONDIRE
Non:
valore → diagnosi → integratore.
È una differenza enorme.
Significa passare dalla domanda:
“I miei esami sono nella norma?”
a:
“Che cosa raccontano, nel loro insieme, sul modo in cui sta funzionando il mio organismo?”
È qui che esami ematici, vitamine, minerali, alimentazione e lipidomica smettono di essere informazioni separate.
Diventano parti della stessa mappa.
E la prevenzione, prima ancora di correggere qualcosa, comincia proprio da questo:
imparare a leggere quella mappa.
Riferimenti scientifici essenziali
Harrington DJ, Stevenson E, Sobczyńska-Malefora A. The application and interpretation of laboratory biomarkers for the evaluation of vitamin B12 status. Analisi dei limiti della B12 sierica isolata e del ruolo di B12 totale, olotranscobalamina, MMA e omocisteina.
Hannibal L et al. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Frontiers in Molecular Biosciences. Analisi della carenza funzionale di B12 e del significato biochimico di MMA e omocisteina.
Nexo E, Parkner T. Vitamin B12-Related Biomarkers. Nutrition and Health, 2024.
Pludowski P et al. Physiology of Vitamin D—Focusing on Disease Prevention, 2024. Analisi delle concentrazioni di 25-OH-vitamina D in relazione alla fisiologia e alla prevenzione, con discussione dell’intervallo 40–80 ng/mL.
Garland CF et al. Vitamin D Supplement Doses and Serum 25-Hydroxyvitamin D in the Range Associated with Cancer Prevention. Anticancer Research, 2011.
Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024.
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